山航偏出跑道事件調(diào)查報(bào)告披露！機(jī)長(zhǎng)視力不達(dá)標(biāo)！

此前，濟(jì)南遙墻國(guó)際機(jī)場(chǎng)曾發(fā)生一起飛機(jī)偏出跑道事件，調(diào)查結(jié)果披露后引發(fā)熱議。

記者獲悉到的民航華東地區(qū)管理局一份調(diào)查報(bào)告顯示，此次事件還存在當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)視力不達(dá)標(biāo)，機(jī)組對(duì)夜間大雨天氣運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足，進(jìn)近和著陸準(zhǔn)備不充分，SOP執(zhí)行不到位等問(wèn)題。

5月8日，有民航領(lǐng)域知情人士告訴記者，此次事故發(fā)生之前，還有人曾多次向民航華東地區(qū)管理局反饋，濟(jì)南機(jī)場(chǎng)跑道兩端埋輪胎，以及機(jī)場(chǎng)助航系統(tǒng)不清晰、不準(zhǔn)確等問(wèn)題，也都存在安全隱患。

濟(jì)南機(jī)場(chǎng)7?30飛機(jī)偏出跑道現(xiàn)場(chǎng)圖（圖源網(wǎng)絡(luò)）

機(jī)長(zhǎng)視力不達(dá)標(biāo)還能執(zhí)飛？

這份調(diào)查報(bào)告顯示，飛機(jī)在準(zhǔn)備著陸時(shí)，當(dāng)班機(jī)組未按照下降進(jìn)近簡(jiǎn)令進(jìn)行下降進(jìn)近準(zhǔn)備，在使用HUD之前，未按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，標(biāo)準(zhǔn)喊話缺失，進(jìn)近過(guò)程中未結(jié)合機(jī)場(chǎng)周邊天氣實(shí)況謹(jǐn)慎評(píng)估并做好復(fù)飛決策。

中國(guó)民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會(huì)出具的民用航空器事件調(diào)查報(bào)告

記者注意到，當(dāng)晚濟(jì)南機(jī)場(chǎng)存在大陣雨，機(jī)組在大雨條件下進(jìn)近、著陸，違反了《運(yùn)行手冊(cè)》《機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)操作程序》有關(guān)規(guī)定。

民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會(huì)認(rèn)為，此架航班，機(jī)長(zhǎng)操縱能力不足，注意力分配不當(dāng)，著陸過(guò)程中因看不清跑道主要參考HUD指示，無(wú)線電高度30英尺以下跟丟HUD指引后未復(fù)飛，在已經(jīng)偏左的情況下依然壓左盤、蹬左舵，導(dǎo)致航向道偏差在接地前3秒內(nèi)由0.02增加至0.19。

關(guān)于機(jī)長(zhǎng)視力不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，調(diào)查報(bào)告顯示，關(guān)于醫(yī)學(xué)及病理毒理情況，未發(fā)現(xiàn)3名飛行人員有攝入酒精或藥物的情況。事后對(duì)當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行視力檢查，其在戴執(zhí)勤時(shí)的矯正鏡（右眼-2.00DS，左眼-1.75DS）的情況下遠(yuǎn)視力檢查右眼0.4，左眼0.6，電腦驗(yàn)光右眼-3.00DS，左眼-2.75DS，未達(dá)到CCAR-67部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在著陸過(guò)程中，機(jī)長(zhǎng)偏差識(shí)別和修正能力弱，動(dòng)作粗猛，在低高度跟丟HUD指引，違反HUD使用限制規(guī)定未及時(shí)復(fù)飛；注意力分配不當(dāng)，未及時(shí)目視跑道，對(duì)飛機(jī)狀態(tài)不掌握，在已經(jīng)偏左的情況下依然壓在已經(jīng)偏左的情況下依然壓左盤、蹬左舵，致使飛機(jī)帶較大的左坡度、左交叉和向左側(cè)滑的慣性接地，雖立即蹬右滿舵修正，但已無(wú)法制止飛機(jī)左偏趨勢(shì)，最終飛機(jī)向左偏出跑道。

除此以外，關(guān)于機(jī)組的問(wèn)題，調(diào)查報(bào)告也指出，機(jī)組未按照SOP要求完成進(jìn)近準(zhǔn)備，未完成進(jìn)近簡(jiǎn)令和HUD檢查單，未進(jìn)行著陸性能評(píng)估，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序和標(biāo)準(zhǔn)喊話，違反公司大雨禁止落地規(guī)定未終止進(jìn)近，最終導(dǎo)致飛機(jī)在偏出跑道后壓壞四個(gè)跑道邊燈，事發(fā)后，機(jī)組也沒(méi)有及時(shí)向空中交通管制部門報(bào)告，導(dǎo)致機(jī)場(chǎng)在跑道污染的情況下運(yùn)行31分鐘，期間有5個(gè)航班降落，9個(gè)航班起飛。

土面區(qū)下埋有廢舊輪胎情況基本屬實(shí)

5月8日，有民航領(lǐng)域的知情人士告訴記者，實(shí)際上，在此次偏出跑道事件發(fā)生之前，曾有多人向民航華東地區(qū)管理局反映濟(jì)南機(jī)場(chǎng)跑道兩端的安全隱患，多次提到機(jī)場(chǎng)近期在跑道兩端入口處，淺埋布設(shè)了大量輪胎，對(duì)機(jī)場(chǎng)航班飛行起降安全構(gòu)成潛在的高風(fēng)險(xiǎn)安全隱患。

民航華東地區(qū)管理局航空安全辦公室曾在2023年5月8日作出回復(fù)稱，濟(jì)南機(jī)場(chǎng)于2023年3月中旬，為設(shè)置航向信號(hào)外場(chǎng)測(cè)試基準(zhǔn)點(diǎn)的標(biāo)識(shí)，在距跑道端約120米處的安全區(qū)內(nèi)土面區(qū)下埋設(shè)了廢輪胎。

后經(jīng)調(diào)查，反映的土面區(qū)下埋有廢舊輪胎情況基本屬實(shí)，存在安全隱患，按照發(fā)現(xiàn)安全隱患立整立改的原則，山東監(jiān)管局要求濟(jì)南機(jī)場(chǎng)立即整改消除安全隱患，4月19日凌晨，濟(jì)南機(jī)場(chǎng)飛行區(qū)管理部將全部填埋的42個(gè)輪胎清理出土面區(qū)，填平輪胎埋入?yún)^(qū)域，完成對(duì)土面區(qū)的碾壓，并已聯(lián)系第三方檢測(cè)單位，盡快完成密實(shí)度測(cè)試。

知情人士還告訴記者，民航華東地區(qū)管理局下達(dá)的華東局整改山東字[2023]182號(hào)的整改通知書中，曾詳細(xì)標(biāo)示過(guò)這次檢查調(diào)查的飛行區(qū)場(chǎng)地管理、凈空管理、鳥(niǎo)害及動(dòng)物防治、目視助航設(shè)施管理、防止車輛和人員跑道侵入以及不停航施工管理等內(nèi)容，責(zé)令濟(jì)南機(jī)場(chǎng)限期整改。