倆月?lián)Q4家醫(yī)院 患者單次住院天數(shù)限制“潛規(guī)則”調查

近兩個月，北京居民陳西奔波于4家醫(yī)院之間，只為給父親辦理住院、出院手續(xù)。

陳西的父親年過七旬，此前患有糖尿病、帕金森等疾病，今年又確診了阿爾茨海默病，處于臥床半失能狀態(tài)。因病情復雜、治療周期漫長，老人又行動不便，陳西希望父親能在一家醫(yī)院持續(xù)住院治療，可每次入院十多天就不得不另尋醫(yī)院——醫(yī)生稱，根據(jù)有關政策規(guī)定，像他父親這樣的患者，原則上單次住院天數(shù)是有限制的。

“幾家醫(yī)院的醫(yī)生都這么說，我特意去醫(yī)保部門咨詢，對方說沒有相關規(guī)定。”陳西說，他不得不帶著父親輾轉于多家醫(yī)院，“老人的身體已經到了承受極限，還要在出院、轉院過程中增加消耗?？粗赣H痛苦的樣子，我太心疼了，卻又無能為力?！?/p>

陳西父親的遭遇并非孤例。多名接受《法治日報》記者采訪的患者及其家屬反映，在住院時，因一些醫(yī)院對住院天數(shù)有限制，不得不多次轉院，在不同的醫(yī)院之間來回折騰，身心俱疲。

國家醫(yī)保部門曾于今年4月對此作出回應，稱從未出臺此類限制性規(guī)定。堅決反對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，歡迎群眾向當?shù)蒯t(yī)保部門反映，也可以直接向國家醫(yī)保局反映。

那么，究竟是誰在限制患者單次住院天數(shù)？背后癥結何在？記者展開調查采訪。

住院天數(shù)受到限制 被迫轉院“分解住院”

“現(xiàn)在只要住院超過一周，我心里就會發(fā)慌，因為不知道這家醫(yī)院還會讓我們住多久，下一家醫(yī)院有沒有床位、能不能住上院。”來自山東的真宏陪母親就醫(yī)已有大半年，對于單次住院天數(shù)限制，他深有體會也深感無奈。

真宏的母親今年年初確診胰腺癌，由于發(fā)現(xiàn)早，病情很快穩(wěn)定了下來。在一家醫(yī)院住院第14天時，醫(yī)生通知他辦理出院。出院后過了一段時日，母親的病情出現(xiàn)反復，他帶著母親再次來到該院。同樣，在住院治療10多天后，母親再次被要求出院或轉院。

李欣的經歷如出一轍。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術后在醫(yī)院住了5天便出院了，可回家后突然發(fā)高燒，病情急劇惡化。為了讓女兒能在有高壓氧設備的醫(yī)院治療，李欣帶著女兒往返在山東省多家三甲醫(yī)院之間，每家醫(yī)院的住院時間都沒有超過20天。

來自湖南的夏琳今年72歲，前段時間因丹毒誘發(fā)多種基礎病，需要“長住院”治療。她在老家某三甲醫(yī)院住院15天后，被要求出院。無奈之下，她轉入當?shù)匾患叶夅t(yī)院又住了十多天，結果再次被要求出院。

在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”。去年，他因細菌和病毒合并感染在當?shù)啬橙揍t(yī)院住院治療。住院十多天后，醫(yī)生建議他先出院，再重新住院。

邢先生表示不解，認為自己雖然病情有所緩解，但尚未痊愈，經受不住出院再住院帶來的折騰。醫(yī)生回復稱，醫(yī)院有平均住院日考核，如果患者經過長時間住院治療后病癥減輕但仍需住院，那么醫(yī)院就會要求其“分解住院”，他們對此也很無奈。

北京某三甲醫(yī)院感染科一名護工告訴記者，其所在醫(yī)院對患者住院時間的規(guī)定通常不超過20天，一般患者住了兩周以后，醫(yī)護人員就會提醒患者或家屬轉院或辦理“分解住院”。

記者走訪多家二級、三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院一般不會限制急性治療期患者的住院時間，可是當患者進入康復治療期，轉到康復科住院，一些醫(yī)院就會對患者單次住院天數(shù)作出限制，除非患者沒有參加醫(yī)?；蛴傻谌街Ц夺t(yī)療費用。這些患者多為老年人，通常是住院天數(shù)較長的慢性病或康復期患者。

單次住院天數(shù)被限制，受訪患者及家屬普遍反映“身心俱?！薄搬t(yī)療負擔加重”。

邢先生吐槽，“分解住院”雖然耗時較短、省去了轉到其他醫(yī)院路上的折騰，但出院再住院也會讓本就虛弱的患者多走幾道程序，而且重新辦理住院也要增加部分費用，“心累”。

夏琳說：“除了找醫(yī)院、轉院過程中的身心消耗以外，換了其他醫(yī)院后還要做一些檢查，這也是一筆負擔?！?/p>

在健康中國研究中心理事梁嘉琳看來，多次轉院的情況，輕則導致患者及其家屬跑腿，增加了非診療成本，嚴重來講可能會耽誤病情。此外患者重復辦理住院、出院，乃至在多院區(qū)之間、醫(yī)共體內各單位之間無序流轉，不僅加大了整體醫(yī)療成本和社會成本，還潛藏流程風險。

政策執(zhí)行中變了形 一些醫(yī)院逐利控費

多名受訪的醫(yī)療工作者稱，對于急性期患者，無論其住院多長時間，醫(yī)院都會全力救治；但對處于慢性康復期、情況相對穩(wěn)定的患者，住院一定天數(shù)后，醫(yī)院可能會動員其出院或轉院。因為在現(xiàn)行的按病種分值付費（DIP）醫(yī)保政策下，醫(yī)院需要維持成本。

據(jù)了解，過去，醫(yī)?；馂橹委熯^程中消耗的各個項目付費，在確定藥品、耗材、醫(yī)療服務項目范圍和報銷比例后，將報銷費用直接支付給醫(yī)療機構。近年來，國家推動按病組（DRG）和病種分值（DIP）改革，將過去醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機構“按項目付費”為主改為“按病種付費”為主，即將“為治療過程”付費改為“為治療結果”付費，從而對每一個病例實現(xiàn)標準化支付，讓醫(yī)療機構控制成本也能獲得收入。

有業(yè)內人士認為，這一改革能推動醫(yī)療控費“擠水分”，提高了基層醫(yī)院醫(yī)療水平，但也存在現(xiàn)行政策適用度不夠靈活的問題，在強調經營收入的考核機制下，一些基層醫(yī)院不得不承壓。

“根據(jù)DRG付費政策，相當于單病種付費，要求一種病只能花這么多錢，我們計算出患者的日均費用后，就知道一個患者大概能住院多少天。比如，一個病治療下來需要1萬元，快到1萬元的時候，就得提醒患者出院?！北本┠橙揍t(yī)院一名醫(yī)生說。

還有醫(yī)生說：“醫(yī)保局確實沒有出臺過限制患者住院天數(shù)的文件，但根據(jù)DRG付費政策，如果患者長期住院，超過了DRG費用線，醫(yī)院就會扣醫(yī)生的錢。這種情況下，你說我們醫(yī)生該怎么辦？”

記者采訪多家醫(yī)院了解到，醫(yī)保政策雖然沒有直接限制患者單次住院天數(shù)，醫(yī)院也沒有明確規(guī)定患者住院天數(shù)，但考慮到DRG付費政策，患者住院時間越長，產生的實際費用越多，如果超出醫(yī)保分值付費的總額，那么差額部分基本就由醫(yī)院來承擔，如此就會導致醫(yī)療服務成本增加，經營壓力變大，所以一般不會讓患者住院太長時間。

有醫(yī)保部門從業(yè)人員指出，DRG付費政策的本質上是按病種付費，讓醫(yī)院之間有競價，從而降低醫(yī)療費用，通過精細化管理控制醫(yī)保成本，提高醫(yī)療效率。然而，這一政策在一些醫(yī)院的實際執(zhí)行過程中變了形，甚至設置單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，將費用超出部分加壓給醫(yī)療工作者，同時損害了患者的利益，這一做法與DRG付費政策的初衷是背離的。

“DRG改革的目的是促使醫(yī)院降本增效，規(guī)定的標準是經過嚴格計算的，一些醫(yī)院出現(xiàn)住院天數(shù)限制的問題是因其逐利性導致的。與傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務項目付費相比，在DRG/DIP付費機制下，醫(yī)院的利益動機發(fā)生了根本性轉變，從‘多供給醫(yī)藥服務，就能多賺錢’，轉為‘降本增效，合理診療，就能多賺錢’?！绷杭瘟照f。

他介紹，患者實際費用超出醫(yī)保部分的差額承擔方式，目前存在兩種處理方式：一種是超支不補，由醫(yī)院完全承擔；另一種是超支分擔，主要針對醫(yī)院中急診等項目，在診療中優(yōu)先考慮救命而非金錢，醫(yī)保與財政共同承擔。醫(yī)院成本包括物料（藥品耗材、大型設備）、基建（醫(yī)院樓房、床位等）、技耗（醫(yī)務人員技術勞務投入對應的人力成本），其中DRG會影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策執(zhí)行不到位、不規(guī)范的地區(qū)，醫(yī)生和患者權益更容易受損。

“有些醫(yī)院反映‘病人住院時間越長，醫(yī)院虧得越多’，背后的癥結主要有兩個，一是醫(yī)院的逐利性，二是醫(yī)院沒有設置防火墻，向醫(yī)生下達創(chuàng)收或者控費的指標，導致醫(yī)生需要承擔治病和經濟兩重壓力?！绷杭瘟照f。

他注意到，近年來，一些醫(yī)院試點期不夠重視，首年出現(xiàn)虧損后又過度反應。這些醫(yī)院沒有及時設置“醫(yī)院—科室”“科室—醫(yī)生”兩道績效考核防火墻，而是違反規(guī)定向醫(yī)生下達控費指標；也沒有通過控制床位數(shù)、優(yōu)化人力資源、節(jié)約藥品耗材與辦公用品等內部挖潛，而是想著怎么從扣除醫(yī)護人員績效工資方面“摳”出錢來。

“這就導致醫(yī)生、護士、技師等個人承擔了單位管理不善的后果，不得不‘一邊出門診，一邊當會計’?！绷杭瘟照f，此外，少數(shù)醫(yī)療機構、醫(yī)務人員把壓力轉嫁給患者，為了防止所謂的“醫(yī)保虧損”，棄用本來可用的先進技術設備、藥品耗材，甚至以各種理由把患者推到其他科室、醫(yī)院。

深化醫(yī)療體制改革 提高精細管理能力

多名受訪專家、醫(yī)療工作者認為，打破單次住院天數(shù)限制的“潛規(guī)則”，需要醫(yī)保、醫(yī)院等各方共同努力，需要持續(xù)深化醫(yī)療體制改革。

具體而言，一方面，醫(yī)療機構應積極推動分級診療機制、建設醫(yī)共體，打通醫(yī)院間轉診通道，推動檢查結果互認，降低患者醫(yī)療成本；另一方面，醫(yī)保部門應深化醫(yī)保支付方式改革，比如可以推動DRG與適合康復治療的醫(yī)保支付方式相銜接，確?；颊呓邮荛L期康復治療時得到醫(yī)保支持；與此同時，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，確保政策的落實和執(zhí)行不走樣、不變形。

在梁嘉琳看來，解決一些醫(yī)院過度逐利的辦法就是加大財政投入力度，做好財政預算，既要考慮醫(yī)療衛(wèi)生體系安全性，又要刺激醫(yī)院創(chuàng)造良好的績效，這一績效指的是患者的診療結果。

“此外，要提高公立醫(yī)院的精細管理能力，醫(yī)院不能直接把創(chuàng)收或控費指標攤派給醫(yī)生。對于一些‘薄弱’科室，比如老年科、兒科、康復科、急診科等，本身患者的接收是不確定的，這些科室在醫(yī)院的績效分配中應該有所傾斜?！绷杭瘟照f。

“現(xiàn)在有些醫(yī)院把平均住院日作為一個核心指標，我之前聽一些醫(yī)院院長或副院長說，5年內要把平均住院日從10天縮短至7天，有的甚至要從7天縮短至5天?！绷杭瘟照f，建議衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門短期內分類施策，對不同?？坪筒煌燃夅t(yī)院提出不同要求；長期來看，要積極用好大數(shù)據(jù)，從客觀數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，使醫(yī)保、醫(yī)療機構和患者形成共識，基于責任形成聯(lián)動。

記者注意到，今年7月23日，國家醫(yī)保局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發(fā)布會，提出要用好特例單議機制為復雜危重病人兜底。近期，部分地區(qū)提出對腦梗死、腦出血等相關康復病種開展按床日付費，廣東等地醫(yī)保部門出臺新政策，要求不再對單家醫(yī)療機構下達總額預算控制指標，并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。

受訪的醫(yī)療工作者認為，相關改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問題，期待這些措施的具體標準和實施細節(jié)能夠不斷細化和完善，以更好地與醫(yī)療服務的實際運行成本相匹配。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發(fā)癥以及特殊體質等原因導致的醫(yī)療費用超標情況，從而更加貼合醫(yī)療機構和廣大群眾的實際需求。

“我相信隨著制度與醫(yī)療體系不斷完善，就醫(yī)過程中的矛盾一定能逐漸消弭，也希望一些醫(yī)療機構在執(zhí)行相關政策時能夠更加人性化一些，讓老百姓少折騰、少奔波?！毙舷壬f。